Inschrijven

Algemeen

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnr

Email-adres

 

Verzoekt om plaatsing bij Happy Kids

Kinderdagverblijf

Aantal dagdelen per week

Gewenste dagdelen
(ctrl + muisklik voor selectie)

 

BSO

Gewenste dagen
(ctrl + muisklik voor selectie)

Lange middagen dag

Aantal lange middagen

Korte middagen dag

Aantal korte middagen

Onderstaand kind gaat naar de volgende school

 

Kind

Naam

Geslacht

(Verwachte) geboortedatum

Plaatsingsdatum

Huisarts

Telefoonnr huisarts

Speciale voeding

Allergieën

Medicijngebruik

Is uw kind ingeënt

Verzekeringsnummer

 

Ouders

Naam vader

Voorletters vader

Naam moeder

Voorletters moeder

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnr thuis

Telefoonnr werk vader

Telefoonnr werk moeder

 

Indien beide ouders niet bereikbaar zijn, wie kunnen wij dan bellen?

Naam

Telefoonnr relatie

Relatie

 

Machtiging tot éénmalige afschrijving

Ondergetekende machtigt Happy Kids tot het éénmalig afschrijven van een bedrag van € 12,50 wegens inschrijfkosten. Het bedrag kan afgeschreven worden van:

 

Bank- of girorekeningnr

Ten name van

Woonplaats

Datum

Hiermee ga ik akkoord